FORMULIR GUGATAN

GUGATAN MANDIRI PA.MR
Nama Penggugat
Tempat, Tanggal Lahir Bulan Tahun Umur Tahun
Nomor HP P
Agama Penggugat
Pendidikan Penggugat
Pekerjaan Pengguat
Nama Tergugat
Tempat, Tanggal Lahir Bulan Tahun Umur Tahun
Nomor HP T
Agama Tergugat
Pendidikan Tergugat
Pekerjaan Terguat
KUA Tempat Menikah
Tanggal Menikah Bulan Tahun
Nomor Kutipan Akta Nikah
Tanggal kutipan Akta Nikah Bulan Tahun
Status P Sebelum Nikah
Status T Sebelum Nikah
tempat tinggal P & T setelah menikah Tahun
jika sudah punya anak sebutkan  
anak pertama
Tanggal lahir Bulan Tahun
anak kedua
Tanggal lahir Bulan Tahun
mulai konflik Tahun
penyebab pertengkaran
puncak ketidak harmonisan terjadi pada Tahun
Penggugat dan Tergugat berpisah sudah selama